Betreibung Nr.	

Eingang am	

Betreibungsbegehren

An das Betreibungsamt der Gemeinde	     	Kanton      

Schuldner (Name, Vorname, genaue Adresse)

     

Ehegatte (Name, Vorname, genaue Adresse, Güterstand)1
     

Gläubiger (Name, Vorname und genaue Adresse)

Post- oder Bankkonto	

Allfälliger Bevollmächtigter des Gläubigers (Name, Vorname und genaue Adresse)

  	Post- oder Bankkonto     

Forderungssumme: Fr. 	     	nebst Zins zu             seit          

Forderungsurkunde und deren Datum: wenn keine Urkunde vorhanden, Grund der Forderung

Bank, an welche Vorauszahlungen gemäss Art. 227b OR zu leisten sind 

Allfällige weitere Bemerkungen

Kostenvorschuss:    Wir bitten um Zustellung einer Gebührenrechnung

Ort und Datum	Unterschrift des Gläubigers oder seines Vertreters